扎实推进县域医共体建设 全力护佑基层百姓健康

——鄂尔多斯市县域医共体建设情况调研报告

 

县域医共体是对县域医疗卫生服务资源的优化整合，也是医疗卫生服务供给侧结构性改革和体制机制创新，更是对让群众“看好病、少花钱、少生病、更健康”的新型卫生健康服务模式的有益探索。建设紧密型县域医共体是实施健康中国战略的重大举措，是进一步深化医药卫生体制改革的重要任务，更是一项重要的民生工程，是实现基层同质化医疗服务的主要内容，对推动医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉、城乡基本公共服务均等化有着重要作用和意义。做好县域医共体建设对全面提升农村牧区基本医疗服务能力、巩固拓展健康扶贫成果和构建新时代乡村可持续发展具有深远意义。

近年来，鄂尔多斯市深入贯彻习近平总书记关于健康中国重要论述精神，认真落实新时代卫生与健康工作方针，坚持把人民健康放在优先发展的战略地位，不折不扣落实党中央、国务院和内蒙古自治区党委、政府各项决策部署，始终将工作重心向县域医共体建设聚焦，坚持在创新工作思路上谋抓手，在医疗保障机制上求突破，在扩大惠民措施上出实招，紧紧围绕“补齐农村牧区卫生健康服务体系短板，推动构建优质高效整合型基层医疗卫生服务体系”的工作目标，综合施策、精准推进，“良方”频出、“疗效”显著。全市连续四届获得国家卫生城市荣誉，实现国家卫生县城全覆盖，累计创建市级9大类健康细胞1337个，打造健康示范基地55个，人民群众健康获得感和健康水平显著提升。但随着经济社会的发展，群众对高品质的健康需求度日益增长，目前基层医疗资源的总量不足，城乡之间布局不均衡，一老一小重点人群的健康服务短板仍比较明显。鄂尔多斯作为西部经济欠发达地区尚存在医共体规模不够大、医共体内部协作机制不完善、基层能力与分级诊疗承载度不高、信息化建设与医共体发展契合度不强等较多较深难以逾越的瓶颈和问题。深入推进医共体建设还需要在管理机制、医疗机构之间的协作机制、医共体用人自主权等方面进一步突破。

近期，根据内蒙古自治区统计局关于《全区县域医共体建设情况专项调研方案》要求，为了解全市县域医共体建设情况及存在问题，鄂尔多斯市统计局采取问卷调查、实地访谈以及与卫健部门座谈等形式，在全市范围内选取达拉特旗、准格尔旗、鄂托克前旗、杭锦旗四个旗区开展了调查，累计收到县域医疗机构有效问卷67份（5家县级医院、44个乡镇卫生院、18个村卫生室），居民有效问卷235份。问卷调查分县域医疗卫生机构和县域居民两种对象，医疗机构问卷主要涵盖了医护人员年龄分布、“上级选派”或“下沉基层”人员数量、医护人员参加培训、机构中医药服务内容、家庭医生签约服务内容、人员职称以及对医共体建设存在困难问题等方面的内容；居民问卷主要是对居民在基层就诊的诊疗水平、服务态度、药品供应、医疗设备、收费报销、医疗环境等满意度方面的调研。通过本次调研，旨在摸清全市医共体建设的整体情况，总结存在的一些突出问题，从而提出相关建议，以期为健全完善县域医共体相关政策、提升农村牧区医疗卫生服务水平提供统计参考。

一、医共体建设取得显著成效

（一）在医共体培育壮大上提速扩量

鄂尔多斯市委、市政府高度重视卫生健康事业发展，始终将深化医药卫生体制改革摆在全市经济社会发展的重要位置，截止目前全市所有旗区均推行紧密型县域医共体建设，5个旗已成立县域医共体管委会，其中试点旗准格尔旗、乌审旗、达拉特旗紧密型县域医共体总医院均已挂牌运行。东胜区首家紧密型城市医疗集团成立。全市已逐步形成了“基层首诊、双向转诊、分级医疗”的医疗服务新格局。各医疗卫生单位紧紧围绕医疗卫生改革目标任务，充分发挥各自优势，讲团结协作、重学术氛围、求服务质量、创专科特色，通过在人才培养、技术支持、医疗管理等方面深度交流，形成优势互补、共同发展的良好局面。

本次医疗机构调研问卷显示，67家基层医疗机构中有“上级选派”或“下沉基层”外来医护人员的有21家，占比31.3%。其中有4家乡镇卫生院“上级选派”或“下沉基层”的外来医护人员数量超过10人以上。选择“比较了解县域医共体相关政策内容”的机构有52家，占比77.6%，选择“听说过，但不太了解县域医共体具体内容”的有15家，占比22.4%。

问卷显示，大部分机构认为我市医共体建设在专家进入基层，就医更方便；基层医疗机构医疗设备日趋完善；基层医疗机构医护人员技术水平提升；信息化建设使就医更加智能化；基层医疗机构就医报销比例提高；转诊流程更加科学合理；药品采购配送更便捷等方面取得显著成效。90%以上的县域医共体内已实现编制使用、人员招聘、人事安排等人才管理一体化；财务收支、公共卫生服务经费等财务经费管理一体化；结余留用、合理超支分担等医保基金管理一体化；基层首诊、双向转诊、上下联动等分级诊疗一体化；用药目录衔接、处方自由流动等用药服务一体化；药品及耗材采购配送管理一体化；电子病历、电子健康档案、公共卫生等信息互联共享一体化；收入分配等绩效考核一体化。

（二）在医共体集聚优质上提级赋能

一是大力推进“互联网+医疗健康”医共体信息化建设。信息化建设项目经费纳入财政预算，招标建设旗域医共体云平台，实现旗区医疗机构数据共享、集中调度、统一监管。二是落实远程医疗制度。在达拉特旗、准格尔旗实施“行走的医院”项目，智能诊疗系统连接专家平台，乡村医生接诊时，可及时将诊断数据传输至专家平台，让患者在家门口享受到专家远程的医疗服务。三是旗区公共卫生系统和基层医疗机构医院信息化管理、检验、影像、电子病历等系统提档升级，人口信息、电子病历、电子健康档案和公共卫生信息实现互联互通共享。卫生专网与医保网专网数据无缝对接。组织卫健、政务、医保等部门，将卫生专网与政务网、医保专网互联互通，实现旗区基层卫生院、社区卫生服务中心和嘎查村卫生室“一网通办”，为“一件事一次办”打下良好基础。四是完善基础设施建设。为各医疗卫生机构采购大型血管造影机、CT、DR、彩超、救护车等医疗器械和硬件设备，医疗卫生服务水平和应急保障能力明显提升。

医疗机构问卷显示，样本中90%以上的机构均可提供能辨症施治内外妇儿等常见病多发病、提供合格的中药饮片，并提供代煎服务、对高血压、2型糖尿病等开展中医药健康干预服务、提供中医药养生保健和健康知识传播服务等较全面的中医药服务。90%以上的机构均可提供家庭医生签约服务，包括个人或家庭签约、为签约慢性病患者提供大于4周长处方服务、与其他医疗机构共同开展家庭医生签约服务、定期开展家庭医生签约服务质量考核，个别还可提供家庭病床服务。认为本地县域医共体一体化建设程度“非常高”的机构有19家，占比28.3%；认为“比较高”的最多，有29家，占比43.2%；认为“一般”的15家，占比22.3%；认为“比较低”和“非常低”的分别有2家，分别占比2.9%。

（三）在医共体分级诊疗上提档升级

一是有效解决“看病难”问题。通过医共体改革，促进优质医疗资源下沉，医共体总医院和理事会成员单位每周选派专家队伍到基层医疗机构开展诊疗服务，一方面，方便群众在家门口享有同质化服务；另一方面，以传、帮、带形式帮助基层医务人员提高业务水平。二是有效解决“看病贵”问题。全力推行“先诊疗、后付费”和即时结报制度，解决群众住院筹资难题。取消药品加成和降低大型检查费用，实实在在缓解了人民群众“看病贵”的问题。将经药监部门备案调剂使用的中医（蒙医）医院制剂纳入医保支付范围，解决了过去院内制剂调剂使用不能报销问题，进一步引导优质中医（蒙医）医疗资源下沉基层。三是有效提升群众满意度。深入推行分级诊疗制度、药品“零差价”销售等一系列医改政策，让百姓切实享受改革红利，群众满意度逐年提高。同时充分利用医共体总医院龙头作用，成立旗嘎查村“3+1”家庭医生签约服务团队，对重点人群进行签约服务管理，及时对患者进行随访服务，提供科学合理用药指导和健康教育宣传。

（四）在医共体人才培养上提效晋位

一是在落实医共体用人自主权上下功夫。根据县域内医疗卫生服务需求、岗位地域分布等因素，科学编制医共体内医、护、药、技、管等不同类别岗位责任书，实行竞聘上岗、合同管理；合理确定医共体内岗位和招聘条件，集中制定招聘计划，由医共体统一组织公开招聘、统一培训、统一调配、统一管理，推动农村牧区优质医疗卫生资源合理分配和均衡布局，具备大专及以上学历的占85.1%，获得中级及以上职称的占31.2%，基层医务人员结构持续优化。二是在创新医共体运行机制上下功夫。优先保障基层用人需要，针对人口低于20万的旗区医共体适当放宽学历、年龄等招聘条件，对急需紧缺医疗卫生专业技术人员采取面试、直接考察等方式公开招聘，为进一步充实嘎查村基层一线医务人员，部分旗区对2022年招聘的采样人员进行转岗培训，充实到乡村医生队伍，实现乡村医生队伍年轻化、专业化、现代化。截至目前，全市89个苏木乡镇卫生院有医护人员1547人，每千农村人口拥有乡村两级医务人员数达3.95人，每万人拥有全科医生数达3.53人，满足基本医疗服务常态化发展需求。

本次医疗机构调研样本显示，5家县级医院职工人数均超过200人，其中4家超过300人；44个乡镇卫生院中41家职工人数超过10人以上，占乡镇卫生院调研样本的93.2%，3家不足10人；其中卫生技术人员超过200人以上的有5家，其余均在50人以下，3家不足10人；卫生技术人员中执业（助理）医师超过100人的有2家，50-100人之间的有2家，其余均不足20人，2家为零；卫生技术人员中全科医师超过10人的仅1家，1家为零；卫生技术人员中注册护士超过100人的有3家，10-100人的有6家，其余均不足10人；卫生技术人员中大专及以上学历超过100人的有5家，不足10人的有14家；卫生技术人员中中级及以上职称超过100人的有2家，50-100人的有2家，其余均不足20人，5家为零。

67家基层医疗机构中医护人员年龄分布在18-45岁占比超过50%以上的机构有43家，占调研样本的64.2%；医护人员年龄分布在46-59岁占比超过50%以上的机构有16家，占调研样本的23.9%；医护人员的年龄分布在60岁及以上占比超过50%以上的有6家，占调研样本的9%。

调研问卷中，近一年来医护人员参加培训的平均频次选择“不定期开展培训”的最多，有34家，占比超过50%，达到50.7%；其次为选择“每季度一次”的15家，占比22.3%；选择“每月一次”的7家，占比10.4%；选择“每年一次”的5家，占比7.4%；选择“每半年一次”的4家，占比5.9%；选择“其他”的2家，占比2.9%。医护人员参加培训的主要方式主要集中在本单位开展的培训、到上级医院培训、到其他医疗卫生机构培训和远程培训这四项上，选择跟师学徒和到职业院校培训较少。

（五）在医共体保障机制上提升突破

一是在财政保障机制上求突破。医共体各成员单位的财政投入政策、渠道不变，价格政策不变。各级财政部门根据医共体建设发展需要，积极落实财政投入主体责任，依据公立医院和基层医疗卫生机构的补助政策，原渠道足额安排对医共体成员单位的补助资金，目前，全市基层财政补助占政府卫生支出比例达18%，苏木乡镇卫生院医务人员平均收入与县级医疗机构人员平均收入比值达0.8:1，基层岗位吸引力得到有效提升。二是在经费管理使用上求突破。探索建立财务管理中心，统一负责财政预算、财务管理、审计监督等，同时，各成员单位独立设置的财务管理账户不变，增强资金使用的规范性和有效性。三是在医保支付制度上求突破。全面落实党中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》要求，探索建立更符合紧密型县域医共体发展的支付方式。计划将紧密型县域医共体整体作为医保定点机构和医保基金预算单位，开展医保协议管理，科学核定和合理安排医保预算总额。

（六）在医共体为民服务上提质增效

一是“全”字当头，加固基本医疗服务底板。以加强医共体体系建设为主线持续巩固基本医疗有保障成果，18个旗直医疗机构全部达到二级乙等及以上标准；89个苏木乡镇卫生院、572个标准化嘎查村卫生室和75个“流动村卫生室”覆盖735个行政嘎查村，基层医疗卫生机构“空白点”全部消除，农牧民健康服务可及性不断提升，农村牧区基本医疗服务实现全覆盖。充分发挥医共体内中（蒙）医医院牵头优势，苏木乡镇卫生院提供中（蒙）医非药物疗法占比达100%。二是“精”字做主，补齐基本医疗服务短板。以深化医共体内涵建设为依托精准落实乡村振兴帮扶任务，确定医共体牵头医院为大病集中救治定点医院，组织市旗两级48名相关领域专家成立9个“大病救治医疗专家组”，对已确诊的838名大病患者全部开展救治，救治率达100%；吸纳医共体牵头医院中符合条件的专科医师加入家庭医生队伍，以基层医疗卫生机构为平台开展签约服务，有序扩充家庭医生队伍来源渠道，组建669个家庭医生团队，将乡村振兴三类重点监测人口全部纳入签约服务管理，签约覆盖率达100%；推行家庭医生医师结对帮扶制度，对乡村振兴三类重点监测人口就医、康复实行“一对一”跟踪服务，为1856户2207名慢病患者提供随访评估、健康教育和适时转诊等健康管理服务，服务履约率达100%。三是“稳”字为基，强化基本医疗服务薄板。以增强医共体建设质量为基础稳步提升基层服务能力，在医共体牵头医院设立培训基地，重点加强基层医务人员常见病、多发病的诊疗能力和实操水平，应对突发公共卫生事件和应急处置能力，中医适宜技术和儿童眼保健等方面培训，不断提升农牧民群众对基层医疗卫生机构的利用率和获得感，截至目前，已培训基层医务人员2208人次，基层医疗机构诊疗人次较去年同期增长4.7%，医疗收入达2.2亿元，较去年增长5.7%，患者满意度达87.5%。加强医共体成员单位衔接配合，开展远程诊断376次，牵头医院下派专科医师、护理人员280余人次，有效促进优质资源下沉基层；建立双向转诊机制，基层医疗卫生机构向二、三级医院上转患者2548人次；二、三级医院向基层医疗卫生机构下转患者648人次，通过逐步构建有序就医格局，切实减轻群众看病就医负担。

居民问卷显示，对基层就诊总体满意度选择“非常满意”或“比较满意”占比达到81.6%。其中对“挂号”非常满意或比较满意的占比84.6%；对“就诊等待时间”非常满意或比较满意的占比79.5%；对“医生诊疗水平”非常满意或比较满意的占比71.4%；对“医护人员服务态度”非常满意或比较满意的占比82.4%；对“药品供应种类数量”非常满意或比较满意的占比83.8%；对“医疗设备配置”非常满意或比较满意的占比80.3%；对“医疗收费”常满意或比较满意的占比74.8%；对“医保报销比例及流程”非常满意或比较满意的占比83.4%；对“就医环境”非常满意或比较满意的占比82%。

二、医共体建设存在问题

（一）基层患者就近就医不明显

由于乡镇卫生院与县级公立医院医保支付范围不一致。卫生院不能开出部分疗效较好、价格较高的药品。县乡一体化远程会诊费用也不能列入卫生院医保支付范畴，需要患者自付，迫使患者不得不到上一级医院就医。居民问卷显示，生病最常去的医疗机构选择“市级医院及以上”的有25位，占比10.6%；选择“县级医院”的居民最多，有114位，占比48.5%；选择“乡镇卫生院”的有77位，占比32.7%；选择“村卫生室”的有12位，占比5.1%。60%以上的居民还是选择去县级医院及以上机构就诊。

（二）医共体建设紧密性不强

医共体政策供给主要集中于业务整合层面，医共体牵头单位和成员单位，在人事编制、财政保障、医保政策、医疗服务价格等方面缺乏协同性，资源整合的控制力不强，医共体管理体制、隶属关系和人财物方面差异较大，医共体各单位作为不同的利益主体，受到体制机制的约束，很难达成利益一致和契合。

问卷显示，牵头单位均表示在推进县域医共体建设方面不同程度存在激励制度不到位，医共体内利益分配机制不健全；分级诊疗效果不够突出；医护人员难以满足医共体建设需求；财务经费统一管理困难；医保基金额度分配不合理；药品耗材等统一采购配送管理难实现；信息化建设程度不够等问题。其中，在人才队伍建设方面主要存在医护人员下沉基层缺乏长效激励机制；医护人员数量不足，难以支撑长期派驻基层坐诊；招聘优秀医护人员困难，人才流失较重；医护人员编制少，不能满足机构运转需求等主要问题。在资金支持方面主要存在人员工资、药品器械等开支较大；诊疗量减少，收入降低；负债较多，利息支出压力较大；地方财政补贴水平较低或落实不到位；指导基层、下沉服务的经济成本较大等问题。在远程医疗方面主要存在远程医疗设备使用频率低；远程医疗会诊机制还不健全等问题。在信息化建设方面的主要存在系统功能不够齐全；系统稳定性、安全性不够；信息互联互通共享程度不够等问题。

（三）成员单位合作的积极性不高

由于牵头单位受到地市级三甲医院“虹吸”效应的影响，本身就缺乏资金、人才和技术，加上卫生院担心合作会造成医疗资源的进一步流失和自身的弱化，双方对待医共体建设“貌合神离”。在医共体内部,参与医疗机构之间的协作机制还不够完善，协作缺乏有效的沟通渠道和合作机制,各个医疗机构之间缺乏互信。

问卷显示，成员单位在推进县域医共体建设方面不同程度存在乡村医疗机构功能定位不合理；牵头医院不足以带动提升基层机构；医护人员下沉帮扶长效机制缺乏；基层医护人员上升空间有限；县域内医保基金向乡村医疗卫生机构倾斜力度不够；智能化、数字化、信息化程度较低；分级诊疗格局尚未形成；药品种类不丰富、供给不及时等问题。其中，在人员力量方面的主要存在人员少，力量薄弱；技术水平低，培训少；人员年龄大，年轻人不愿来；工资待遇水平较低，留不住人才；上级医疗机构人员下沉帮扶较少等问题。在医疗服务方面的主要存在常见病、多发病、慢性病诊疗能力不足；急诊急救能力不足；疑难复杂疾病向上转诊困难；缺少儿科、中医、公共卫生等重点科室；远程医疗、线上诊治服务能力不足；上级医疗卫生机构不认可基层单位检查检验结果等问题。在药品耗材、医疗设施等方面的主要存在基本药、常见药等药品种类数量不足；药品耗材统一管理、统一采购配送不到位；缺乏精密医疗器械，现有器材老旧、功能不完善；床位不足；就医环境简陋等问题。

（四）分级诊疗不能实现信息化

目前医共体内信息互联互通还存在一定难度，业务系统整合困难，信息化建设跟不上医疗发展的需要，不同医疗机构使用不同系统无法进行检验检查结果互联互通，双向转诊不能实现信息化。

三、对统筹推进紧密型医共体建设的建议

（一）实施多部门联动，一把手亲自抓

紧密型医共体是一项需要政府主导、高位推动的重大民生工程。只有坚持政府办医，一把手亲自抓、统筹发改、卫健、医保、财政、人社等部门资源，从机构、管理、人员、保障、信息和服务等实施六个方面的一体化建设，才能解决医共体建设所面临的外部环境压力、财政投入、人员管理、医保制度改革等问题。

（二）打破人才流动与引进壁垒

一是增加编制数量、稳定人才队伍，落实医共体内用人统一调配。二是实行全员竞聘上岗，采取上级部门选定院班子、院班子选科室主任，科主任选团队的择优竞聘机制。三是实行人才引进与培养计划，引进博士工作站进驻旗区，打造县域医疗高端智库。县级医院在总院的统一调配下，选派专家到乡镇卫生院担任业务副院长、开展培训坐诊。卫生院定期选派人员到县级医院轮转进修。实现“送出去、引进来、留得住”，为推进分级诊疗和实现基层首诊夯实基础。

（三）加强信息化建设

信息化建设是支撑紧密型医共体服务和管理的重要保障,医共体信息化平台上下联通，医共体主体单位与成员单位统一信息平台，实现检查检验结果互联互通，电子病历、电子处方共享，才能实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医模式，才能有效降低患者看病费用，缩短就医等待时间。

（四）切实推进分级诊疗

着力推进分级诊疗“真落实”，医共体成员单位间转诊衔接互认，医共体内明确综合医院、中医医院、妇保院及各乡镇卫生院的收治病种目录，制定县级医院下转病种和康复期下转病种清单，明确各层级职责。根据患者病情，合理决定就医位置，让患者少付费、少跑路。

（五）延伸基本公共卫生服务

着力推进优质资源“真下沉”，人员培训“真到位”，基层能力“真提升”，积极发挥县级医院的帮扶带动作用，落实县、乡、村一体化管理制度，以县级骨干派驻、临床学科帮建、联合病房建设为抓手，强化培训、指导和帮带，全方位提升基层医疗水平，全方位、全周期保障人民健康，不断提升基层患者医疗获得感和满意度。